企业高端医疗理赔分析：门诊住院占比最高，人均就诊5.1次/年。

保险论坛

基于已经实施了高端医疗保险福利的企业提供的调研数据，我们分析了高端医疗计划中各项责任赔款的占比，各类型医院赔款的占比、以及员工的门诊就医习惯，通过整体市场数据和发现为已经在施行或计划施行高端医疗保险福利的企业提供更加直观的洞察和参考。

一、高端医疗计划中各项责任赔款的占比
我们发现高端医疗各项责任的赔款占比，符合高端医疗赔款的通常分布规律。通过对各项责任赔款占比的分析，我们可以了解到在方案设置中这些主要责任的额度设置对员工的使用及保费确定的影响较大：

1、门诊和住院
从赔款金额来看，高端医疗赔款仍然以门诊及住院两项赔款为主，合计占比高达总赔款的88%，门诊、住院责任范围设定及限额对于高端医疗赔付情况有至关重要的影响。员工医疗费用主要以日常小额门诊费用为主，门诊责任的设定会直接影响员工的使用感受，影响赔款金额，从而影响保费的确定，三者是正相关关系。对于员工使用感受影响较大的项目主要为：门诊年度限额，门诊日限额、中医药费用、中医理疗费用限额及使用频次等。相比门诊费用，住院费用的发生具有偶发性特点，大额住院费用会对总赔款产生一定影响，但对于保费的影响程度小于门诊。
2、齿科
除门诊、住院外，齿科的赔款占比远高于其他责任，齿科责任的普及度高达80%，可以看到员工对于齿科健康尤为关注。我们在很多个案的理赔分析中也发现，员工对此项福利的使用较为充分，赔付达到年度上限的情况很多，这些都会导致赔款较高，因此齿科责任的额度设置，对齿科赔款和此项责任保费影响较大。
3、生育责任
生育责任市场普及度为61%，主要适用于被保险人中有生育计划的女性员工或男性员工配偶而且在计划设置中，对于此项责任通常会设置10-12 个月的等待期，可在最大程度上避免客户因立即生育需求而使用生育责任的逆选择情况。但按照2019 年12 月1 日开始施行的《健康保险管理办法》的规定，医疗保险产品等待期最长不能超过180 天，高端医疗供应商已经开始缩短生育责任等待期至180 天，甚至3 个月，未来此责任的赔付占比预计有升高的可能。
4、体检责任
体检责任市场普及度为50%，用于满足被保险人的日常体检需求，通常分为员工自行体检，事后理赔，以及保险公司为高管安排高端体检服务进行直付两种情况，体检的额度设置对保费影响较大。
5、眼科责任
眼科责任较为特殊，市场普及度仅有24%，实际赔款发生主要用于补偿员工配制眼镜的费用，此项责任的设置福利属性更强，员工使用率也很高，且额度使用非常充分，导致此项赔款占比较高。我们认为对于费用较为充裕的客户可以在方案设置时包含此项责任，但当成本压力较大时，可以优先考虑对眼科责任及保障限额进行调整。
二、各类型医院赔款占比
高端医疗方案可涵盖的医院类型较为广泛，通常可包含所有具有正规医疗资质的医疗机构，包括昂贵医院、私立医院、公立医院特需部及国际部、公立医院普通部等，企业可以根据实际需求和保费预算设定员工可就诊医院的类型。我们通过对上述各类型医院赔款占比分析可以看到：

私立医院
私立医院赔款占比最高，为46.1%，这种情况符合高端医疗被保险人群就医选择的特点，结合就医环境、就医便利性以及优质服务等特点，私立医院会成为高端医疗日常就医的主要选择。
昂贵医院
昂贵医院赔款占比为24.3%。我们通过对高端医疗方案的大数据分析，约有79% 的计划包含昂贵医院责任。昂贵医院出现之初，主要服务于在国内工作的外籍人士，收费水平高于普通私立医院和公立医院特需部及国际部，收费高且计划普及度高，是导致昂贵医院赔款占比较高的主要原因。
同时我们也发现，在包含昂贵医院的计划中，设置了员工自付比例的计划占比为38%，通过这样的设置，可以在一定程度上起到减少员工过度使用昂贵医院效果，从而达到既能保证方案配置，又可适当控制保费成本的目的。
公立医院特需部及国际部
企业为中国本地员工投保高端医疗产品的需求日渐提升，由于相对于公立医院普通部而言，公立医院特需部及国际部兼具医疗水平高和就医环境好的特点，也成为高端医疗保障下本土员工及高管就医的重要选择。但随着一些知名医院国际部挂号费的持续增高，费用水平已经开始逼近昂贵医院，随着此趋势的进一步发展，不排除供应商后期会对此类医院进行特殊处理。
三、员工门诊就医习惯分析
门诊费用在高端医疗赔款中占比最大，因此对于被保险人门诊就医习惯的分析，有助于我们深刻了解高端医疗的赔款趋势。
年度人均就诊次数：5.1 次
通过大数据分析，我们发现发生门诊理赔的被保险人，一年当中人均就诊次数为5.1 次，这与普通企业补充医疗保险方案中的被保险人就医习惯比较一致，因此从就医需求来看，不存在明显差异。
高端医疗计划大多为100% 赔付，且不与社保挂钩，因此门诊年度人均就诊金额约等于门诊年度人均赔付金额。
通过对上表中三类医院门诊次均就诊金额的统计，私立医院的门诊次均就诊金额仅略高于公立医院特需部及国际部，结合就医环境、就医便利性的特点，员工更多的门诊日常就医会选择私立医院，这也说明了私立医院的赔款金额在三类医院中占比最高的原因。（《2021-2022年高端医疗保险福利市场调研报告》）