完善多层次医疗保障为何要注重商业保险配置

保险论坛

目前，我国已经形成了基本医疗保险为主，医疗救助和疾病应急救助托底，商业健康保险等为补充的多层次医疗保障体系，但长期以来发挥主要保障作用的，仍然是基本医疗保险。随着基本医疗保险的保障范围逐步扩大、保障力度逐步增强，提升了各方对基本医疗保险模式的预期，出现了“基本医疗保险是个筐，什么都往里装”的现象。过于依赖基本医疗保险、其他医疗保障制度发展缓慢的现状，既不利于持续提高居民的医疗保障水平，对于基本医疗保险自身的可持续发展也是极为不利的。


基本医疗保险的资金增长乏力
目前城镇职工基本医疗保险采取统帐模式（职工缴费的现收现付制度与基金积累结合），城乡居民医保是居民缴费的现收现付制度加上政府补贴。基于此，医疗保险基金的可持续性由三个主要因素决定：医保基金收入增长水平、医疗费用增长速度、缴费人员与参保人员抚养比。

具体来说，城镇职工基本医保的基金收入增长取决于职工工资的增长水平，城乡居民医保的基金收入增长取决于财政增长水平。鉴于目前我国经济发展已经进入新常态，职工基本医保基金收入增长的空间十分有限，政府对城乡居民医保基金补贴水平的持续提高也逐渐面临压力。医疗费用过快增长的势头在深化医改的情况下虽然得到了遏制，但是整体支出水平和增速仍然较高。人口老龄化带来的参保人员抚养比逐年上升，在职退休比从2012年3.0降低到2018年的2.78。以上三个因素对于基本医疗保险基金的挑战日益增大，依靠基本医疗保险模式包打天下在现实中已不太可能，亟需加强医疗保障体系其他部分的发展，以实现对基本医疗保障的有效补充和支持。

基本医疗保险的风险分担能力有限
基本医疗保险是多层次医疗保障体系的主体，是很多专家认为是“保基本”这一层次的主体，对于保基本以外的需求需要其他保障部分的参与。对于“保基本”的概念尽管存在着争议，但是可以从基本医疗保险的保障水平得到一些启示。

从保障水平来看，首先城乡居民和城镇职工门诊和住院报销必须在（《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施目录》）范围之内，范围之外的诊疗项目和药品仍需自费或者通过其他方式解决。其次，基本医保的实际补偿比仍然较低，自费比例仍然不小。根据2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报，2018年城乡居民医保、城镇职工医保的住院实际补偿比例分别为56.1%、70.1%。所以如果面临大额的医疗费用，无论是城镇职工还是城乡居民，自付的部分仍然是不小的负担。此外，我国城镇职工和城乡居民基本医保一般都有最高支付限额。2016年以来，各地全面推进城镇居民基本医疗保险和新农合制度的整合，通过城乡统筹来建立统一的城乡居民医保，从而提升农村居民的基本医疗保障水平。目前，政策范围内职工医保和居民医保住院最高支付限额为当地职工和居民人均可支配收入的6倍左右。以中国经济发展水平较高的北京市为例，2019年其对城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险住院最高支付限额分别为50万元和25万元。此外，城乡居民大病保险已覆盖城乡居民医保参保人群，政策范围内支付比例为50%左右。2019年，大病保险起付线降为上年人均可支配收入的50%，政策范围内医疗费用支付比例提高到60%，并对贫困人口实行倾斜支付政策。但是对于我国大部分地区的城乡居民医保人群来说，应对灾难性卫生支出的风险仍然很大。最后，对于门诊部分，城镇职工医保采取的是统帐结合模式，门诊小病用药基本可以通过个人账户解决，在此基础上，部分地区结合个人账户改革，开始探索普通门诊统筹；城乡居民医保普遍建立了普通门诊统筹，只能主要保障常见病、多发病的门诊医疗费用，支付比例在50%左右。

因此，无论是基本医疗保险未覆盖的人群，还是基本医疗保险未保障的范围，抑或是基本医保报销不能覆盖的部分，寄希望于基本医保基金的增长存在着较大的挑战。补充商业医疗保险迫在眉睫。（《健康中国图景下商业健康保险的转型与创新》）