美国健康管理模式研究：管理式医疗蓬勃发展&平安证券（21页）

保险先锋队

医疗费用增长、商保不断发展，《健康维护组织法》推动管理式医疗快速发展。管理式医疗（Managed Care）是将提供医疗卫生服务与保险计划相结合的模式，旨在通过医疗合作网络将保险公司和医疗机构利益绑定、实施转诊制度并重视健康管理，从而有效控制医疗服务成本、提高医疗利用率和医疗服务质量。管理式医疗模式下，各州 Medicaid 机构与管理式医疗组织（MCO）签订合同，MCO 一般由保险公司提供、并建立医疗服务网络，通过保险公司 MCO 的合作医疗服务网络向Medicaid 受益人提供医疗及附加服务，按人头（每位成员每月）支付医疗服务的固定费用。此外，MCO通过向成本控制能力更强的医生发放年终奖或提供利润分成等方式，鼓励医生和医院主动控费；通过要求由全科医生/家庭医生向专科医生推荐的逐级转诊制度来减少不必要的医疗支出；以及通过定期检查、提早干预等健康管理措施来减少大病发生概率及其高额医疗费用。随着 20c80s医疗付费方式改革、引入 DRGs，管理式医疗 20c90s起逐步成为商保核心。

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