2020中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告&爱选科技&北京大学

保险论坛

重大疾病保险（以下简称“重疾险”）是人身保险市场上最重要的保障型产品之一。自新冠肺炎疫情以来，人们对于健康风险的认识进一步加深，保险意识空前提升，重疾险产品逐步被消费者关注和接纳，对该类产品的需求越来越明晰和持续。
保障病种是重疾险的基础和核心。目前大部分病种并没有行业统一的标准定义，且不少重疾险存在病种设置复杂、不合常理的情况。从保险公司和消费者两方面来说，规范病种设置都是非常重要的，既有助于保护消费者利益，也在一定程度上可以减少相关的理赔纠纷。
正因如此，爱选科技于2019年撰写并发布了《中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告—2019》1（以下简称“《病种研究报告2019》”）。报告对2011年至2018年期间市场上的重疾险产品的病种设置开展了全面深入的分析与研究，取得了行业内的广泛认可。
2020年3月31日，中国保险行业协会（以下简称“中保协”）和中国医师协会（以下简称“中医协”）对2007年出台的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“2007年《规范》”）进行了修订，将重大疾病的定义从25种增加到28种，同时增加了3种轻症，面向保险行业内征求意见；同年6月1日，中保协和中医协联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》，面向社会公开征求意见。
本次对2007年《规范》的修订，可以说是我国健康保险发展的又一个重要的里程碑。2020年《规范》里的疾病定义更加符合医学和经济学意义上的“重大”标准，坚持重大疾病风险的可保特征，包括不确定性、可测定性以及偶然性。与2007年《规范》相比，这次修订后，病种命名更加清晰、病种定义更加准确。同时新规范确立了定期评估机制、禁止了病种保障范围高度重叠的现象、并要求在条款中明确提示发生率极低的病种，进一步推动了我国重疾险疾病定义规范化进程。2020年《规范》无疑会对各保险公司重疾险产品设计与开发产生重大影响。与此同时，2019年至2020年，市场上的重疾险产品进一步发展，出现了新的产品责任设置，如前症责任、罕见病责任等。
针对上述情况，爱选科技在上一版病种研究报告的基础上，更新了重疾险产品病种的相关数据，完善了爱选病种库，配合2020年《规范》，对新旧版重疾定义展开比较与研究，进而分析其对行业内重疾险产品开发以及对消费者的影响，最终形成《中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告—2020》（以下简称“本报告”）。
报告分主报告和分报告两大部分。本报告为主报告，分为六个部分：第一部分说明了研究数据的来源；第二部分对爱选病种库进行简单的介绍和说明；第三部分对2019年和2020年重疾险产品的病种设置情况进行概括分析；第四部分具体说明病种拆分以及病种设置的其他问题；第五部分对新版的重疾定义展开讨论与分析；第六部分为报告总结，给出一些初步的建议以及研究引发的一些其他思考。分报告为《罕见病研究报告》2，单独对罕见病的设置以及责任开发进行具体地分析和研究。
需要特别说明的是，本报告形成的相关建议的基础是已有数据的定性分析与交叉比对，旨在明确现有产品中的病种设置问题，希望为保险公司进行病种设置时提供参考，或帮助公司建立内部产品开发的规范提供支持。



目录：

前言
一、 数据来源说明
二、 爱选病种库说明
三、 重疾产品病种设置情况
四、 病种设置问题
（一）病种拆分问题
1. 爱选病种拆分原理说明
2. 爱选病种拆分表
（二）其他病种设置问题
1. 病种命名出现低级错误
2. 轻症疾病设置在重症疾病中的相关问题
3. 隐藏约定与隐性分组
4. 6 种必保重疾所对应的轻症保障问题
5. 前症责任设置的问题
6. 其他问题
五、 2020 年《规范》的修订内容及影响
1. 适度扩展保障范围
2. 病种命名更为清晰
3. 病种定义更为准确
4. 除外责任与术语释义
5. 病种保障重叠的禁止
6. 定期评估机制的确立
7. 轻症给付限额的规定
8. 甲状腺癌的相关变化
六、 总结
附录1： 本报告的研究产品列表
附录2： 爱选病种库
附录3： 2007 年《规范》与2020 年《规范》对比
附录4： 名词索引
图1：重疾险产品平均保障疾病数走势图
图2：爱选病种拆分工作逻辑图
表1：爱选病种拆分表
表2：6 种必保重疾对应轻症表
表3：爱选罕见病病种清单

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